Helsana hat einen Kosten-Schaden-Satz von unter 100%

Nachdem sie pro 2001 rote Zahlen geschrieben hatte (-385,7 Mio. Fr.), konnte die mit 1'438'000 Mitgliedern grösste Krankenversicherung, die Helsana-Gruppe, pro 2002 einen Konzerngewinn von 39,6 Mio. Fr. ausweisen. Wie der VR-Präsident Eugen David an der Medienkonferenz vom 9.April erläutert hat, konnte dieser Gewinn einerseits durch eine intensivierte Leistungskontrolle und ausgebaute Einzelfallprüfung sowie anderseits durch die Reduktion der Verwaltungskosten und die Verbesserung der Rentabilität von Verträgen mit Firmenkunden erzielt werden.

Die Helsana-Gruppe basiert auf drei Pfeilern: der Helsana Versicherungen, die die soziale Krankenversicherung gemäss KVG (Krankenversicherungsgesetz) betreibt, der Helsana Zusatzversicherungen, für Verträge gemäss Versicherungsvertragsgesetz, und der Helsana Unfall, wo die obligatorische Unfallversicherung abgedeckt werden kann. Dazu kommen noch einige Beteiligungen.

Die Ziele in diesen Bereichen für das Geschäftsjahr 2002 wurden erreicht, so auch die Combined ratio unter 100 (97,6), d.h. die volle Deckung der Versicherungsleistungen und der Verwaltungskosten durch das Prämienaufkommen ? dies unter Beibehaltung von marktfähigen Prämien im Mittelfeld der Anbieter. Das Versicherungstechnische Ergebnis weist ein Plus von 124,8 Mio. Fr. aus.

Griffige Massnahmen

Anfang 2002 bestand Hoffnung, durch ein gutes Anlageergebnis zusätzliche Reserven aufbauen zu können. Diese Hoffnung hat sich aber der zweiten Jahreshälfte zerschlagen. Wegen des erneut schlechten Verlaufs der Finanzmärkte musste die Helsana auf ihren Anlagen von rund 2 Mrd. Fr. per Jahresende ein Minus hinnehmen. Die Gruppe hat die Engagements konsequent auf festverzinsliche Werte umgelagert. Dies hat dazu beigetragen, dass die negative Performance mit -0,8% einen Wert ausweist, der deutlich besser ist als der des Gesamtmarkts. In der Sparte Versicherungen nach KVG wurde sogar ein positives nichtbetriebliches Ergebnis erzielt.

Die Tätigkeit der Krankenversicherer wird, wie David darlegte, auch in Zukunft durch die Politik beeinflusst. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) ist sowohl auf der Einnahmen- als auch auf der Ausgabenseite bis ins Detail staatlich reguliert. Der Handlungsspielraum ist für Leistungserbringer (Ärzte und Spitäler), Kantone und Versicherer sehr gering.

Die Helsana plädiert für ein wettbewerbliches Vertragsmodell im Markt für Gesundheitsleistungen, verbunden mit einer verstärkten Verantwortung des Staates für die Versorgungssicherheit und den sozialen Lastenausgleich. So gehen für David die in der Frühjahrssession vom Ständerat für die zweite KVG-Revision ergangenen Beschlüsse in die richtige Richtung.

Manfred Manser, Vorsitzender der Konzernleitung, macht auf den Hintergrund der Kostenstrukturen aufmerksam. Die gesamtschweizerisch durch die Krankenversicherer in der OKP bezahlten Leistungen sind zwischen 1996 - dem Jahr der Einführung des KVG - und 2001 um 30% von 10,8 auf 14 Mrd. Fr. gestiegen. Für das Jahr 2002 liegen gesamtschweizerisch noch keine bereinigten Zahlen vor.

Ins Auge sticht die Zunahme der Kosten für in ambulanter Behandlung abgegebene Medikamente. Sie stiegen innert fünf Jahren vom 2,3 auf 3,5 Mrd. Fr. oder 51%.

Von 1996 bis 2002 nahm der Anteil der Kosten für die ambulante Behandlung im Spital (Tagesaufenthalt) der Helsana-Versicherten von 26 auf 34% zu. Der Sektor wurde aber nicht, wie zu erwarten wäre, entlastet. Denn im selben Zeitraum erhöhten sich die pro Person und Aufenthaltstag in Rechnung gestellten Leistungen in unterschiedlichem Mass. Für mehrtägige Aufenthalte (stationär) sind sie von 540 auf 650 Fr. pro Tag gestiegen, im ambulanten Bereich hingegen von 190 auf 340 Fr.

Viel Missbrauch aufgedeckt

Die Helsana forderte 2002 wegen unkorrekt oder falsch verrechneter Leistungen 185 Mio. Fr. von Leistungserbringern zurück, bzw. es wurden entsprechende Rückforderungen an andere Versicherer gestellt. Gegenüber dem Vorjahr erhöhte sich dieser Betrag um 55 Mio. Fr.

Hier ging es oft um den Tarifschutz. Er sorgt dafür, dass medizinische Leistungen, die durch die OKP gedeckt sind, nicht über die Zusatzversicherungen ein zweites Mal in Rechnung gestellt werden. Die von der Helsana angestrebten Urteile sind eindeutig ausgefallen: Der Tarifschutz gilt zwingend für alle Versicherten. Doch wer glaubt, dass nach der eindeutigen Klärung der juristischen Situation die Kantone nun endlich ihre Pflicht wahrnehmen und den Tarifschutz konsequent umsetzen, hat sich getäuscht.

Statt den offensichtlichen Missbrauch zu bekämpfen, tolerieren ihn die Kantone nicht nur, sondern fördern ihn gar noch. Es geht so weit, dass sie vom tarifschutzwidrigen Verhalten profitieren, weil sie von Chefärzten einkommensabhängige Abgaben fordern.

Durch dieses gesetzwidrige Verhalten dürften, wie Manser schätzt, gesamtschweizerisch über die Zusatzversicherungen jährlich 250 bis 300 Mio. Fr. zu viel verrechnet werden. Die Leidtragenden sich die Versicherten. Sie bezahlen den Missbrauch ganz direkt mit tendenziell überteuerten Zusatzversicherungen.

Generell hält Manser griffige Massnahmen für unumgänglich, sollen die Krankenkosten reduziert werden. Es ist nicht die Umverteilung von Kosten, die drängt, sondern die Änderung der Strukturen, damit Anreize geschaffen werden, Kosten zu verhindern. Heute zahlt sich die Kosteneindämmung weder für die Patienten noch für wirtschaftlich orientierte Leistungserbringer aus. Das geltende System fördert eine zusätzliche Mengenausweitung, da damit Geld verdient werden kann. Hier sei der Hebel anzusetzen.

Helsana AG
Zürichstrasse 130
8600 Dübendorf

 Helsana AG (Firmenporträt)
 Artikel 'Helsana hat einen Kosten-Schad...' auf Swiss-Press.com
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